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Prise de décision

Faire amerrir un Airbus sur le fleuve Hudson, c’était une performance en soit. Car si une procédure « amerrissage » existe, on ne s’y entraine pas au simulateur, ce dernier n’étant pas capable de reproduire fidèlement le contact de l’avion avec l’eau.

Pourtant, l’exploit du commandant Sully n’est pas la manœuvre d’amerrissage en elle même. En suivant scrupuleusement la procédure Airbus, la majorité des pilotes de ligne auraient été capables d’un tel résultat. L’exploit du commandant Sully, c’est sa prise de décision !

Pour un pilote volant régulièrement, le pilotage devient finalement assez routinier. Quand un problème survient, il est très difficile de l’accepter, puis de construire un raisonnement aboutissant à la décision la moins mauvaise.

Un pilote de planeur en compétition prend une décision toutes les 10 secondes. Pour le pilote d’avion de tourisme, le vol de croisière stimule assez peu l’intellect et, quand le problème survient, la prise de décision est ralentie par une certaine viscosité mentale. On peut s’entrainer à la prise de décision, on peut même, dans une certaine mesure, la théoriser et mettre en place des techniques pour l’optimiser. Je vais vous donner deux exemples ci dessous, et je vous invite à y réfléchir régulièrement, à inventer des scénarios ou vous projeter dans des situations réellement survenues, afin de vous entrainer à construire une décision.

FORDEC

La méthode « FORDEC » est bien connue des pilotes de ligne pour la prise de décision. Utilisée chez Air France, mais aussi dans bien d’autres compagnies du monde entier, cet acronyme présente l’avantage de fonctionner aussi bien en français qu’en anglais. Et il tout autant applicable par les pilotes privés.

F : Fait / Facts

O : Options

R : Risques / Risks

D : Décision

E : Exécution

C : Contrôle / Check

Faits : Un problème survient et nécessite une prise de décision. Il s’agit tout d’abord de faire le bilan des faits, techniques ou non techniques.

Options : On recense les différentes options parmi lesquels il faudra prendre une décision

Risques : On établit les avantages et les inconvénients de chacune des options. Les avantages/inconvénients « terrestres » ne sont pas à considérer : les problèmes du sol seront à résoudre une fois au sol. La sécurité est notre priorité absolue.

Décision : le commandant de bord décide et établit un projet d’action. Si le cdb est un instructeur, il peut demander rapidement à son élève s’il entrevoit une solution qui n’aurait pas été envisagée, mais c’est toujours le commandant de bord qui décide.

Exécution : On exécute le scénario décidé, on prévient alors les services du contrôle aérien si nécessaire ainsi que nos passagers.

Contrôle : On s’assure que l’option choisie reste la meilleure si d’autres options se présentent à nous ultérieurement.

Exemples

Chute de pression d’huile

En vol de croisière en pleine campagne, le voyant de pression d’huile s’allume, l’aiguille du manomètre penche dangereusement vers la zone rouge. La panne est confirmée par une augmentation anormale de la température d’huile, même si elle reste en dessous de la limite maximum.

Faits : un problème d’huile est établi. La pression n’est pas encore à zéro mais on peut supposer un risque d’un serrage moteur, voire même d’un incendie.

Options : On peut envisager une interruption volontaire du vol, ou bien la poursuite du vol vers un terrain de dégagement situé à quelques minutes de vol, ou bien la poursuite vers le terrain d’arrivée prévu.

Risques : l’interruption volontaire du vol est l’option qui nous permettra au plus tôt d’être au sol, et ainsi d’éviter le serrage moteur et l’incendie. Néanmoins, un atterrissage hors aérodrome présente toujours des risques importants en fonction de la qualité du terrain. La poursuite vers le terrain de destination n’est pas envisageable car le risque d’aggravation de la situation est trop grand. Un petit aérodrome se situant à 5 minutes de vol est envisageable : le risque d’accident à l’atterrissage disparait, mais il faut que le moteur tienne jusque là.

Décision : l’interruption volontaire du vol nécessite une reconnaissance du terrain, mesure de la longueur du champ, un circuit complet d’approche. L’aérodrome de déroutement n’est qu’à 5 minutes de vol, le GPS va me permettre de faire une arrivée rapide sans faire le tour de piste. Je décide de me poser sur cet aérodrome.

Exécution : déroutement immédiat sur cet aérodrome, mise en descente et réduction de la puissance au minimum nécessaire. Je préviens de mon arrivée à la radio en précisant la nature de mon problème et demandant la priorité à l’atterrissage. J’explique succinctement le déroutement à mes passagers.

Contrôle : Je garde un œil sur mes paramètres moteur et, au fur et à mesure de ma progression, je repère les champs qui permettront un encadrement et un atterrissage forcé si le moteur venait à serrer.

D’autres pilotes auraient choisi l’atterrissage dans un champ, peut être moi même également en fonction de la qualité des champs disponibles sous mes ailes. Mais peu importe : l’essentiel est de prendre une décision en ayant pesé le pour et le contre des différentes options. Il n’y a pas toujours de meilleure solution à un problème, mais toujours de « fausses bonnes idées » qu’il faudra éliminer avec soin.

Nuit aéronautique

Non qualifié pour le vol de nuit, je suis parti en fin d’après midi. Le vent de face est plus fort que prévu, nous avons perdu du temps au point d’arrêt car de nombreux avions décollaient en cette fin de week-end. Nous arrivons dans une demi heure, le soleil est déjà couché depuis 10 minutes. Un aérodrome se trouve à 10 minutes de vol, il n’est pas équipé pour le vol de nuit.

Faits : il ne nous reste que 20 minutes avant la nuit aéronautique. Je ne suis pas formé ni qualifié pour le vol de nuit.

Options : je peux continuer vers la destination, où la piste est éclairée. Je peux dérouter sur le terrain le plus proche, non éclairé de nuit. Enfin je peux me poser dans un champ tant que la visibilité me le permet.

Risques : poursuivre vers le terrain de destination me permettrait de bénéficier d’une piste éclairée. Toutefois, il fera nuit noire à notre arrivée et je ne me suis jamais posé de nuit. Ma navigation n’a pas été préparée en conséquence : je ne connais pas les altitudes de sécurité à respecter, un risque d’égarement existe, ainsi qu’un risque de collision avec un obstacle, ou encore un mauvais atterrissage.

Le terrain de dégagement m’assurerait un atterrissage sur une surface faite pour. En revanche, la piste n’est pas éclairée, et d’ici mon arrivée il fera quasiment nuit noire, l’atterrissage sera très difficile voire impossible

L’atterrissage dans un champ me garanti d’être au sol rapidement, avec une luminosité suffisante. Toutefois, comme tout atterrissage hors aérodrome, il y a un risque d’endommagement de l’avion.

Décision : Le seul scénario pour lequel je suis entrainé, c’est l’interruption volontaire du vol. Je décide donc de me poser dans un champ.

Exécution : Il s’agit à présent d’être au sol le plus rapidement possible, je conduis une IVV tel que je l’ai appris, et je préviens les secours à l’aide de la radio.

Contrôle : Je m’assure de la longueur du champ et de l’absence d’obstacles. Si, finalement, la visibilité ne permet plus un atterrissage en sécurité dans le champ, il sera peut être pertinent de monter pour m’éloigner des obstacles et demander de l’aide à un service du contrôle aérien.

Ne pas considérer les problèmes terrestres

Plus difficile à faire qu’à dire… mais en cas de situation mettant en jeu la sécurité, les considérations suivantes ne doivent pas être intégrées :

  • Où vais je dormir ce soir ?
  • Comment irai je au boulot demain ?
  • Comment va t’on sortir l’avion du champ ?
  • Est ce que je risque une sanction disciplinaire ?
  • Mes passagers ne vont ils pas être déçus ?
  • Pourrais je faire un plein de carburant pour repartir demain ?
  • Etc.

Cependant, si la sécurité n’est pas en jeu, l’aspect opérationnel peut être intégré à la prise de décision. Par exemple : la météo est bâchée au terrain d’arrivée, mais je dispose de plusieurs aérodromes accessibles pour dégager. Une fois toutes les considérations sécuritaires traitées, on pourra tenir compte des problématiques opérationnelles pour le choix de l’aérodrome.

Un bon pilote : étude de cas

Cette vidéo me rappelle celle des Inconnus, vous savez, le sketch des chasseurs. Quelle différence y a t’il entre un bon et un mauvais chasseur ? Bien des pilotes qui se posent la question de la définition du bon pilote, y répondent comme ces chasseurs de la galinette cendrée du Bouchonnois.

Je vous invite à regarder cette vidéo, faites vous votre opinion avant de lire l’analyse qui en suit, et qui n’engage que moi.

Qu’est ce qu’un bon pilote ?

Demandons à un panel de pilotes aux profils différents, quelles sont pour eux les qualités d’un bon pilote. On obtient en général des réponses du genre :

  • bon manœuvrier
  • bon navigateur
  • connaissant la réglementation sur le bout des doigts
  • connaissant parfaitement sa machine, les systèmes et les limitations de son avion
  • un pilote sachant piloter un grand nombre de types d’avions
  • un pilote ayant de nombreuses heures de vol,
  • etc, etc.

La question est difficile. Il est plus simple, à mon sens, de décrire un mauvais pilote (qui met les autres en danger en connaissance de cause, qui pilote son avion avec l’insouciance du jeune conducteur qui fait le con en voiture, etc.). Chacun de nous peut, un jour, être un mauvais pilote. Se convaincre du contraire, c’est déjà être un pilote calamiteux. Le bon pilote existe t’il donc ? Ma définition très personnelle du bon pilote, c’est donc celui que je connais et à qui le confierai mes enfants l’esprit tranquille. En visionnant une vidéo comme celle ci dessus, on est en droit de s’interroger sur le pilote, la première question qui peut vous venir à l’esprit est bien celle ci : « confierais-je mes proches à ce pilote ? Laisserais-je les gens que j’aime embarquer avec ce type ? ». Dans ce cas précis, personnellement, je réponds non.

Est il bon manœuvrier ou a t-il beaucoup de chance ? Difficile à savoir. Il est en tous cas particulièrement imprudent.

Qu’aurait il pu arriver ?

Je ne parviens pas à identifier le type exact de l’appareil. On voit toutefois qu’il s’agit d’un bimoteur à turbopropulseurs, destiné au largage de parachutistes.

Initiation de la descente

Les pilotes largueurs de parachutistes doivent composer avec deux paramètres malheureusement souvent incompatibles : la sécurité, et la rentabilité. Le largage para est une activité lucrative, et les pilotes en tiennent compte. Le temps passé en vol doit être le plus court possible, afin de maximiser le rapport Nombre de parachutistes largués / Nombre d’heures de vol. Cette logique mercantile est bien compréhensible, et justifie que les clubs de parachutisme fassent appel à des pilotes professionnels souvent expérimentés, qui ont fait de cette discipline leur spécialité.

La descente rapide n’est donc pas choquante en soit. En revanche, je trouve personnellement très critiquable la méthode utilisée pour amorcer la descente. En effet, le gars se lance dans un demi tonneau puis une mise en descente vertigineuse alors qu’il n’a quasiment aucune visibilité sur les parachutistes. Le risque de collision avec l’un d’entre eux est loin d’être négligeable.

Glissade

Après cette première acrobatie, la descente parait finalement moins spectaculaire que prévu. Le pilote limite l’assiette à piqué, pour des raisons que l’on ignore (limitation de la machine ? soucis d’éviter un traumatisme pour les oreilles ?). A certains moments, il me semble que l’avion descend en forte glissade. La mascotte suspendue au plafond ainsi que la position de la tête du pilote me font en effet penser à un fort dérapage.

L’avion semble avoir un fuselage qui permette de réaliser ce genre de descente glissée. Si la technique est maitrisée par son pilote (et c’est probablement le cas ici), les risques sont limités. Toutefois, le danger de la vidéo est de provoquer des désirs de mimétisme chez des pilotes qui n’ont pas appris cette technique. A « mon époque », les instructeurs formaient les élèves à la glissade. Ça ne fait malheureusement plus partie des programmes et si vous, lecteur et pilote peu expérimenté, souhaitez apprendre la technique de la glissade, parlez en à votre instructeur plutôt que de vous y essayer tout seul. Le risque de perte de contrôle est grand, c’est la mort assurée !

Approche basse

A l’issue de cette approche basse, l’avion se trouve en radada au dessus des arbres. Quels sont alors les dangers ?

  • Collision avec un oiseau
  • Collision avec un obstacle. On peut supposer que ce pilote connait l’environnement de l’aéroport, mais bien des accidents sont survenus dans des situations similaires. A basse hauteur, on voit moins bien les obstacles, et le temps disponible pour réagir est très court
  • Asymétrie des volets : c’est une panne possible sur certains avions, pas sur tous. Elle est déjà survenue dans mon entourage sur un Cessna 152 (pilote et élève s’en souviendront toute leur vie). Avec une arrivée rapide comme celle de la vidéo, on peut supposer que le pilote sort tardivement et brusquement les volets. A une si basse hauteur, un problème de symétrie aurait des conséquences catastrophiques.
  • Panne moteur : l’avion est bimoteur. Les pilotes de monomoteurs pensent souvent que deux moteurs, c’est la sécurité en toute situation. Et pourtant, à si basse hauteur, la panne d’un des moteurs pourrait être réellement problématique. Sur un bimoteur, la panne d’un moteur provoque évidemment une forte asymétrie. Celle ci peut conduire à une mise en virage involontaire, un effet piqueur causé par la diminution de vitesse. Si, en général, les pilotes professionnels savent parfaitement maintenir le contrôle de leur appareil sur une panne moteur, l’effet de surprise peut toujours conduire à une réaction tardive, et  à si basse hauteur, ça ne pardonne pas

Dernier virage

Notre preux chevalier du ciel a beau être apparemment à l’aise aux commandes de son autobus volant, il commet une erreur. Trop vite, trop bas, virage tardif, on le voit bien parti pour overshooter l’axe de piste. Qu’à cela ne tienne, il incline fortement son avion pour éviter de dépasser cet axe. Et il y parvient, il termine son virage parfaitement aligné avec sa piste. Oui, mais à quel prix ?

Les risques, en virage à forte inclinaison, sont bien connus de tous les pilotes : il y a la possibilité de partir en virage engagé, et puis évidemment le facteur de charge qui augmente la vitesse de décrochage. Vous n’êtes pas convaincu ? Un bon pilote, bon manœuvrier, expérimenté, est capable d’incliner son avion à basse hauteur sans finir au tas ? Permettez moi d’émettre un doute :

Pendant des années, cette vidéo a servi de modèle de ce qui ne faut pas faire. Le virage très incliné à basse hauteur tue.

D’ailleurs, un instructeur de l’armée américaine, grand spécialiste des facteurs humains, utilisait cette vidéo et la décortiquait avec ses élèves. Ce qui ne l’a pas empêcher de, lui aussi, se tuer à bord de son C17 dans des circonstances ABSOLUMENT IDENTIQUES :

Si des pilotes militaires expérimentés, parmi lesquels des instructeurs, se tuent avec leur équipage dans de telles circonstances, pensez vous vraiment qu’un sort similaire ne peut pas arriver au largueur de paras de la première vidéo ? Le meilleur moyen de ne pas subir le même sort, c’est de ne pas se placer dans cette situation. Trop bas, pas dans l’axe : remettez les gaz !

Pourquoi cette attitude ?

Les « bonnes » raisons

On peut lire sur Youtube quelques commentaires qui accréditent la thèse d’une trajectoire parfaitement calculée, pour des raisons de sécurité qui paraissent évidentes aux internautes. Selon eux, l’approche basse et le large dernier virage aurait eu pour objectif de s’éloigner des parachutistes. Ça se tient.

En outre, comme déjà mentionné plus haut, cette arrivée précipitée est sans aucun doute motivée par la rentabilité. Ce genre de vol est hyper fun à pratiquer, c’est pourquoi bien des pilotes largueurs de paras n’échangeraient jamais leur cockpit contre celui d’un Airbus. Mais si les pilotes profitent de ce côté fun, la première raison qui motive ces manœuvres spectaculaires reste la motivation économique. Ce n’est pas condamnable en soit et bien des pilotes savent conjuguer rentabilité, fun, et sécurité. Malheureusement, la rentabilité pousse parfois certains à une attitude moins safe, et égoïste vis à vis des autres usagers de l’aérodrome.

Les motifs plus contestables

Les pilotes sont classables entre deux catégories : ceux qui se disent fiers, et les menteurs. N’importe quel pilote, même le plus modeste, se trouvant dans la situation de notre largueur de parachutistes, voit son égo flatté par la réalisation de telles acrobaties.

Plus il y a de monde à impressionner, plus le risque de dérapage est grand. A la base, les manœuvres spectaculaires sont légitimes de la part d’un pilote largueur qui souhaite rentabiliser son activité. Si, en plus, une caméra est braquée sur vous, un passager caméraman vous accompagne, des témoins au sol regardent et vous filment également (une autre vidéo montre le même vol vu du sol), la tentation est grande d’aller un tout petit peu plus loin que d’habitude. Bien des pilotes ont fini au tas en voulant impressionner leurs amis.

En conclusion, gardez bien en tête que des bons pilotes, il y en a plein les cimetières.

Monoxyde de Carbone

Il est maintenant de plus en plus célèbre, notamment grâce aux détecteurs pouvant être installés à votre domicile et qui, un jour où l’autre, deviendront obligatoires.

Le monoxyde de carbone, ou CO, composé d’un atome de carbone plus un atome d’oxygène, se trouve à l’état gazeux dans toutes les émanations de combustions, du barbecue à la chaudière, en passant par le moteur de votre Cessna préféré. Le moteur de votre avion est donc une belle usine à monoxyde de carbone.

L’intoxication

Souvent surnommé « tueur silencieux », le monoxyde de carbone est extrêmement toxique. Plus de 5000 intoxications en France chaque année, dont une bonne centaine sont mortelles. Emile Zola en est mort (sa cheminée était bouchée… accident ou homicide ? Le débat demeure). Ce gaz est inodore, totalement invisible, ne provoque aucune irritation.

Les premiers symptômes peuvent être des maux de tête, des bouffées de chaleur, des nausées, des palpitations. Mais parfois, ces symptômes ne sont pas perçus par les personnes intoxiquées qui perdent connaissance rapidement sans avoir ressenti la moindre gêne. Un de mes camarades a bien failli y laisser sa peau. Alors qu’il remorquait des planeurs, victime d’une intoxication au monoxyde de carbone, il s’est tout simplement endormi. Il a été réveillé par le pilote du planeur qui hurlait dans la radio, ne comprenant pas la trajectoire désordonnée de son avion remorqueur. Les nausées et maux de têtes ne lui sont venus que bien après, une fois revenu au sol tant bien que mal.

Le mécanisme est le suivant : le monoxyde de carbone va se fixer sur l’hémoglobine en lieu et place de l’oxygène, provoquant une hypoxie (carence en oxygène).

Le diagnostique et le traitement

Le sang prend alors une couleur rouge vif, plus claire qu’à la normale, et la peau devient rosée. La saturation du sang en oxygène chute brutalement sans que la victime ne ressente la moindre gêne respiratoire. Le diagnostique est confirmé par une mesure de carboxyhémoglobine.

Si le diagnostic est fait à temps, la procédure de soin est connue et sûre, mais longue. Le patient est généralement placé en caisson hyperbare, où l’inhalation d’oxygène sous pression permet d’éliminer plus facilement le monoxyde de carbone du sang.

Pourquoi les pilotes ?

Pourquoi les pilotes sont ils particulièrement concernés par le problème du monoxyde de carbone ? Les intoxications en vol ne sont pas rares et essentiellement sont dues à la conception des circuits de chauffage des avions légers.

Sur une voiture, le liquide de refroidissement permet de chauffer un petit radiateur. L’air froid extérieur traverse ce radiateur, et ainsi réchauffé entre dans l’habitacle. En outre, les gaz en sortie de pot d’échappement d’une voiture sont pauvres en monoxyde de carbone, cela grâce aux pots catalytiques.

La plupart des moteurs à pistons d’avions (sauf Rotax) sont refroidis par air, et non pas par eau, ce qui interdit immédiatement le chauffage type automobile. En outre, le système est lourd et donc inadapté en aviation.

air

Sur avions léger, c’est l’air utilisé pour le refroidissement des cylindres qui est directement injecté dans la cabine. Des plaques métalliques (bien visibles sur la photo ci dessus) guident l’air autour des cylindres. L’air refroidit le moteur, le moteur réchauffe l’air. Une tirette au tableau de bord permet, par l’ouverture d’un clapet, d’autoriser l’admission de cet air chaud dans la cabine.

Si une fuite de gaz d’échappement se produit dans le compartiment moteur, ces gaz peuvent facilement s’infiltrer jusqu’à la cabine.

Détection de fuite

Il existe des détecteurs chimiques, commercialisés depuis très longtemps, efficaces et bon marché. Certains aéroclubs ont pris parti d’en installer dans tous leurs avions, mais ce n’est pas toujours le cas et j’ai du mal à comprendre que cet accessoire ne soit toujours pas rendu obligatoire. Une recommandation de la DGAC existe, mais aucune obligation.

En voici deux modèles couramment rencontrés :

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CO-D_StdCes détecteurs chimiques sont composés d’une pastille chimique contenant un catalyseur et un réactif s’oxydant rapidement au contact du monoxyde de carbone. La réaction provoque un changement de couleur de la pastique. Ces détecteurs ont une durée de vie limitée, il faut les remplacer régulièrement. Au tarif d’une douzaine d’euros seulement, il serait vraiment dommage de s’en passer. Ces détecteurs ont toutefois un inconvénient majeur : sans un scan visuel rigoureux de votre cockpit, vous risquez de ne pas voir un changement de couleur de la pastille. Problème résolu par les détecteurs électroniques.

Il existe donc des détecteurs électroniques qui produisent des alarmes visuelles et sonores. Certaines avioniques proposent ce type de capteur en option. C’est le cas du Garmin G1000, qui, grâce à un capteur spécifique, peut afficher directement un message d’alarme (voir image ci dessous)

455andg1000co2CO LVL HIGH : Carbon Monoxide Level High (niveau élevé de monoxyde de carbone).

Ces détecteurs électroniques sont toutefois sensibles et peuvent conduire à des alarmes peu justifiées, lors d’un point fixe un peu trop long par exemple. Néanmoins, principe de précaution oblige, aucune alarme de ce genre ne devra être ignorée, des mesures doivent être prises et il n’est pas question de décoller avec un doute sur la présence de monoxyde de carbone dans la cabine.

Conduite à tenir

Ce n’est que du bon sens : en cas de suspicions de présence de monoxyde de carbone dans la cabine, il faut d’abord fermer le chauffage, et toutes les sources d’air transitant par le compartiment moteur. Le monoxyde de carbone peut aussi s’introduire dans la cabine par d’autres orifices, fuites, fissures dans la cloison pare feu.

Ventilez votre cabine avec de l’air frais si l’avion le permet (ouverture d’une fenêtre sur C172, ouverture de la verrière, d’aérations en prise directe sur l’extérieur,…

Si vous êtes encore au sol, il est possible que les gaz d’échappement entrent dans la cabine à cause du vent. Effectuer un point fixe d’une durée raisonnable et le nez de l’avion orienté face au vent réduit ce risque.

Si votre avion en est équipé, utiliser les masques ou canules à oxygène lorsque la présence de CO est suspectée.

Enfin, si vous êtes en vol, posez-vous le plus rapidement possible. Le déroutement est obligatoire, il est même raisonnable d’envisager un atterrissage de précaution en campagne.

Pour aller plus loin

Bulletin de recommandation de la DGAC :

http://easy-ppl.com/telechargement/020_Contamination_CO.pdf

Rapports d’enquêtes sur des incidents impliquant le monoxyde de carbone :

http://www.bea.aero/docspa/2010/f-rt100326/pdf/f-rt100326.pdf

http://www.bea.aero/docspa/2011/f-pk110422/pdf/f-pk110422.pdf

Un accident mortel :

http://www.bea.aero/docspa/2001/n-ys010422/pdf/n-ys010422.pdf